На фоне растущих финансовых затрат большинство стационарных лечебных учреждений в США вынуждены существенно снизить расходы на деятельность, в то же время улучшая качество обслуживания и лечения[1]. Причины сложившейся ситуации хорошо известны: работодатели, страховые компании и пациенты требуют ужесточить контроль над затратами. Дополнительное негативное влияние на экономические показатели стационарных учреждений оказывает изменение структуры оплаты медицинских услуг (на фоне увеличения количества пациентов, за которых платит государство, становится все меньше людей с ДМС), а также то, что все больше процедур, которые раньше проводились в стационарах, теперь проводятся в амбулаторных учреждениях. Кроме того, чтобы стимулировать сокращение общей стоимости лечения, все активнее начинают применяться инновационные модели оплаты на основе эффективности лечения («оплата по результатам лечения»).
 
В связи с этим во многих стационарах и системах здравоохранения реализуются программы по оптимизации операционной деятельности, такие как принципы бережливого производства, концепция «Шесть сигм» и программы по быстрому улучшению работы. Хотя некоторые из этих программ действительно помогают больницам снижать затраты, лишь немногие из них обеспечивают ощутимый долгосрочный эффект. Во многом так происходит потому, что большинство подобных проектов ориентированы на неклинические аспекты деятельности и не предусматривают активного участия самих врачей. В то же время на долю медицинского обслуживания приходится значительная часть операционных расходов в большинстве больниц. Если процессы медицинских услуг не будут существенным образом изменены, больницы не смогут добиться снижения операционных затрат на 5—10%, в то же время улучшая качество, что, по мнению большинства экспертов, необходимо для преодоления существующих экономических проблем.
 
Таким образом, непосредственное участие врачей в повышении операционной эффективности играет важнейшую роль. Чтобы снизить операционные затраты на 5—10%, медицинская организация должна сократить переменные затраты на непрофильную деятельность примерно на 30%, если меры по снижению затрат не охватывают непосредственную медицинскую деятельность организации[2]. Добиться такой экономии средств для большинства больниц нереалистично. Во многих учреждениях неохотно занимаются проблемами оптимизации медицинской деятельности по двум причинам. Многие сотрудники административного штата, реализующие программы повышения эффективности, не имеют медицинского образования и потому зачастую избегают осуществлять преобразования, которые касаются в первую очередь деятельности врачей и методов оказания медицинской помощи. Это связано с тем, что они либо не понимают медицинских процессов в полной мере, либо видят давление со стороны лечащих врачей.
 
Опыт на местах подтверждает, что врачей можно активно привлекать к участию в повышении эффективности и они готовы менять подходы к лечению. Благодаря их участию в большинстве случаев возрастут не только операционные показатели, но и качество лечения, уровень удовлетворенности пациентов, а также уровень удовлетворенности врачей и персонала в целом.
 
Подход, ориентированный на совершенствование клинической деятельности, позволяет стационарам достигать всех этих целей. Он существенно отличается от традиционных программ управления преобразованиями, используемых медицинскими учреждениями, поскольку данная методика ставит в центр преобразований самих врачей и процесс оказания медицинской помощи. Благодаря этому медицинские учреждения могут осуществлять перемены, способствующие снижению затрат, улучшению качества обслуживания и повышению уровня удовлетворенности пациентов, и сохранять достигнутые результаты в долгосрочной перспективе.

В чем заключается совершенствование клинической деятельности?

Совершенствование клинической деятельности включает в себя элементы традиционных программ по улучшению работы стационаров (особенно внедрение принципов бережливого производства), однако не ограничивается ими, поскольку оно ориентировано не только на повышение качества оказания медицинской помощи, но и на немедицинские аспекты деятельности (см. схему 1). В рамках этой работы используются различные инструменты совершенствования процессов, а также методы стандартизации управления преобразованиями с целью повышения операционной эффективности методов работы в больницах. Конечная цель заключается в том, чтобы снизить общую стоимость лечения, сохранив или повысив качество.
 
 
Опыт показывает, что методы оказания медицинской помощи в большинстве больниц существенно различаются. Большинство руководителей учреждений сходятся во мнении, что из-за этих различий повышается стоимость лечения, а конкурентоспособность больниц снижается и им становится сложнее выжить в условиях, когда повсеместно используются модели на основе принципа «оплаты по результатам лечения». Разумная стандартизация методов лечения позволит высвободить оборотные средства (например, за счет сокращения товарно-материальных запасов), снизить затраты на снабжение (например, за счет сокращения количества поставщиков до одного-двух), ускорить темпы оказания медицинской помощи (например, за счет уменьшения количества потенциальных вариантов лечения) и сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре (например, изменив порядок медицинского обслуживания таким образом, чтобы начинать процесс лечения раньше), а также снизить вероятность осложнений (например, стандартизировав процедуры ухода за больными и предусмотрев механизмы предотвращения возможных ошибок).
 
Врачей можно убедить в необходимости стандартизировать методы медицинского обслуживания, если объяснить им, что предлагаемые изменения помогут не только сократить затраты, но и повысить эффективность лечения пациентов. Обеспечив всем пациентам высококачественную медицинскую помощь за счет научно обоснованных подходов, можно создать самосовершенствующуюся систему, в рамках которой по мере роста качества и эффективности лечения снижаются затраты в расчете на одного пациента, улучшаются общие результаты, повышается уровень удовлетворенности пациентов и персонала, люди активнее пользуются медицинскими услугами.
 
Осуществить преобразования, необходимые для уменьшения или устранения различий в методах лечения, достаточно сложно. Чтобы решить эту задачу, следует использовать комплексный подход, который позволит оптимизировать процессы (включая госпитализацию и выписку пациентов), стандартизировать клинические протоколы и оптимизировать использование расходных материалов. Однако наш опыт показывает, что такой подход может иметь весьма ощутимый эффект (см. схему 2).
 
 
За последние несколько лет этот комплексный подход был использован при реализации более чем 150 программ преобразований в стационарных лечебных учреждениях. По итогам этих проектов мы пришли к выводу, что данная методика позволяет значительно повысить эффективность работы больниц. В среднем благодаря ей в большинстве больниц удается снизить операционные затраты как минимум на 5% (см. схему 3 ). 
 

Что мешает стационарным лечебным учреждениям достичь совершенства в области клинической деятельности? 

Как показывает опыт, существует пять ключевых факторов, мешающих многим стационарным лечебным учреждениям достичь совершенства в области клинической деятельности.
 
Первый — это мнение о том, что врачи, особенно наиболее востребованные, не заинтересованы участвовать в программах повышения эффективности и вместо этого предпочитают переходить на работу в другие больницы. Однако подтверждаемый опросами врачей практический опыт авторов показывает, что большинство врачей готовы изменить хотя бы некоторые аспекты своей работы для улучшения оказания медицинской помощи[3]. Кроме того, выяснилось, что для многих врачей возможность участвовать в разработке программ по повышению эффективности стоит буквально на втором месте после финансовых стимулов в числе факторов, способствующих получению удовлетворения от работы. В тех больницах, где удалось добиться наиболее эффективной организации медицинской деятельности, врачей мотивируют к активному участию в таких мероприятиях. Например, специалисты из разных отделений совместно работают в клинических советах над разработкой организационных решений и выработкой согласованного подхода к лечению на основе различных точек зрения, высказываемых отдельными врачами.
 
Второй фактор — это недооценка масштабов необходимых перемен. К сожалению, очень часто руководство больниц недооценивает время, внимание и ресурсы для осуществления подобных проектов. Такие руководители не понимают роли рядовых работников в такого рода преобразованиях и потому не прилагают достаточных усилий для развития их навыков. Кроме того, они не принимают необходимых мер для того, чтобы убедить врачей в правильности предлагаемых преобразований. Напротив, руководители успешных программ преобразований понимают, что мероприятия по непрерывному совершенствованию невозможно организовать в масштабах всего учреждения в одночасье и что эти мероприятия не могут проводиться сами по себе. Необходимы постоянные активные усилия со стороны высшего руководства по постановке целей, стимулированию выработки новых идей и устранению препятствий — как структурных, так и кадровых.
 
Третье препятствие на пути к успеху связано с неспособностью оценить получаемый в результате преобразований эффект. Зачастую мероприятия по совершенствованию проводятся без тщательной оценки потенциальных экономического и клинического эффектов и без анализа их практической осуществимости. Нередко в системе оценки результатов в таких проектах отсутствует и распределение задач по уровням организации, от руководства учреждения до сотрудников низшего звена. В больницах, где действуют передовые программы совершенствования медицинской деятельности, руководители заботятся о том, чтобы эффект от этих мероприятий носил устойчивый характер. Для этого они постоянно уделяют внимание развитию навыков и совершенствованию систем управления эффективностью. Используя эти системы для постоянного отслеживания результатов работы больниц по ряду объективных показателей, руководители могут количественно оценивать эффект.
 
Четвертый барьер связан с недостатком лидеров преобразований, подающих личный пример. Во многих системах здравоохранения созданы внутренние подразделения по повышению эффективности, и зачастую руководители поручают большинство соответствующих мероприятий именно этим структурам. Сотрудники таких подразделений обременены «ответственностью без полномочий»: от них требуют осуществлять преобразования и следить за тем, чтобы врачи и подразделения достигали конкретных целевых показателей, хотя структура линейного подчинения и полномочия четко не определены. Чтобы достичь высоких результатов в рамках программы повышения эффективности, руководители организации должны возглавить и стимулировать проведение соответствующих мероприятий, личным примером демонстрировать те модели поведения, которых они ожидают от сотрудников, и создавать условия для скорейшего внедрения программы, опираясь на подразделение по повышению эффективности.
 
Наконец, пятым фактором является то, что многие подразделения по повышению эффективности стремятся слепо копировать подходы, применяемые на производстве, и переносить их в сферу здравоохранения без каких-либо изменений. Однако работающие на производстве инженеры привыкли использовать консервативные методы повышения эффективности (например, графики отклонений с контрольными лимитами, подробные диаграммы потоков создания стоимости и диаграммы причинно-следственных связей). Что же касается больниц, в них работают сотрудники, кардинально отличающиеся от инженеров. Врачи и другие медицинские специалисты получают отличное от инженеров образование, они по-другому мыслят и выражают эти мысли. Врачи, как правило, не воспринимают измерение показателей или усовершенствование процессов как одну из своих основных функций. Чтобы успешно реализовывать программы по повышению эффективности в больницах, необходимо адаптировать соответствующие концепции, подходы и формулировки к условиям системы здравоохранения, сделав их понятными для медицинского сообщества. Поскольку медицинские специалисты играют важнейшую роль в осуществлении этих преобразований, предназначенные для них программы обучения методикам «бережливого производства» должны быть доходчивыми, актуальными, практичными и запоминающимися, а предлагаемые им инструменты должны быть простыми.

Какие аспекты должна охватывать программа преобразований, чтобы обеспечить стабильно высокие результаты?

Изначально ситуация в разных больницах неодинакова, поэтому конкретные задачи, которые перед ними встают в рамках программ преобразований, также могут различаться между собой. Кроме того, подход к проведению преобразований в отдельно взятой больнице несколько отличается от методики, которую необходимо применять в отношении всей системы здравоохранения, состоящей из множества элементов. Тем не менее для достижения стабильных результатов и больница, и система здравоохранения в целом нуждаются в определенном наборе ключевых инструментов и навыков.
 

Образ мышления и навыки

При реализации программы повышения эффективности необходимо использовать системный подход, который позволит изменить образ мышления и сформировать навыки в масштабах всей организации, в том числе у младшего медицинского и административного персонала. Необходимо привлекать к работе опытных преподавателей, способных донести принципы операционного совершенства до всех сотрудников — как тех, которые непосредственно заняты лечением пациентов, так и тех, которые выполняют вспомогательные функции. Для большинства сотрудников вполне достаточно основной учебной программы, однако некоторым из них имеет смысл пройти более обширный курс обучения, чтобы стать специалистами в области непрерывного повышения эффективности.
 

Привлечение врачей к участию в преобразованиях

Изменить процессы и клинические протоколы в учреждении здравоохранения без активного участия медицинского персонала практически невозможно, поэтому крайне важно, чтобы врачи, работающие в каждой больнице (как штатные, так и работающие по совместительству), активно участвовали в программах преобразований, в том числе в качестве руководителей. Для привлечения к участию в мероприятиях как можно большего количества сотрудников необходимо предоставить врачам время, чтобы они могли задать все интересующие их вопросы о программе совершенствования и обменяться мнениями по этому поводу с руководством больницы и другими коллегами еще до официального запуска программы.
 
В результате некоторые врачи станут активными участниками проекта. Они должны привлекать к разработке решений в том числе тех сотрудников, которые не заняты медицинской работой, и регулярно информировать руководителей больницы о достигнутых результатах. Например, врачей разных специальностей следует приглашать в клинические советы, на заседаниях которых разрабатываются новые правила и нормы, а также анализируются преобразования, осуществленные за длительное время. В рамках этой деятельности врачи должны участвовать в разработке «комплексов лучших клинических практик», которые определяют стандарты лечения распространенных заболеваний, а также процедуры, которые позволят персоналу больниц обеспечить безопасность пациентов. Кроме того, некоторые врачи должны разрабатывать новые методы, которые позволят оптимизировать процедуры регистрации и сбора данных; при этом важно, чтобы такие специалисты изнутри знали все взаимозависимости, которые существуют в организации.
 
Наконец, врачей, активно участвующих в преобразованиях, следует мотивировать как можно чаще общаться с коллегами, побуждая последних нести ответственность за свои действия и результаты работы. Кроме того, этих врачей необходимо стимулировать к изменению своих моделей поведения, чтобы они могли общаться более эффективно, причем не только с коллегами, но и с другими медицинскими специалистами, участвующими в лечении пациента, поскольку взаимодействие — это важнейший фактор, от которого зависят осуществление преобразований и закрепление достигнутых результатов.

Операционные преобразования в действии

На протяжении трех лет в крупной государственной системе здравоохранения, охватывающей более 25 больниц в разных штатах, реализовывалась широкомасштабная программа преобразований, направленная на повышение качества и эффективности работы учреждений системы. В рамках проекта в различных клинических и вспомогательных отделениях внедрялись методы бережливого производства и другие принципы реорганизации процессов. Кроме того, рядовой персонал и руководители (как в больницах, так и в административных подразделениях) осваивали методы совершенствования рабочих процессов. И по сей день база, заложенная в рамках этих преобразований, продолжает стимулировать положительные изменения в организации.
 
Одной из отличительных особенностей программы преобразований было использование многопрофильных рабочих групп, в состав которых входили практические специалисты-медики. Эти группы выявляли основные факторы, негативно влияющие на качество и эффективность медицинского обслуживания, а затем брали на себя роль проводников преобразований, обеспечивая реализацию выявленных возможностей. Благодаря этим группам решения, разработанные в ходе программы, можно было сразу и без дальнейших доработок применять в деятельности системы здравоохранения. Кроме того, в каждой больнице удавалось обеспечить достаточное количество проводников преобразований, под руководством которых эти решения реализовывались на практике. 
 
Одновременно с деятельностью многопрофильных групп ключевые медицинские специалисты участвовали в масштабной программе обучения бережливым методам операционной деятельности, которая позволила сформировать в учреждениях базы знаний о преобразовании процессов в системе здравоохранения. Кроме того, благодаря обучению сотрудники изыскивали дополнительные возможности для повышения качества и эффективности работы собственных подразделений.
 
Еще одна особенность программы преобразований заключалась в том, что при ее реализации значительные усилия были направлены на создание надежной системы контроля результатов. Сейчас с помощью этой системы подготавливаются отчеты, позволяющие сотрудникам регулярно анализировать и обсуждать свои результаты и вместе работать над достижением поставленных целей. В то же время она обеспечивает высшим руководителям на уровне отдельных больниц и организации в целом надежные сведения о качестве и эффективности медицинского обслуживания, а также о динамике финансовых показателей.
 
На сегодняшний день в этой системе здравоохранения достигнуты следующие результаты: средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении неотложной помощи снизилась на 20—30%; длительность процедуры выписки из стационара в среднем сократилась на 3—6 часов; продолжительность полного комплекса процедур в операционных сократилась примерно на 25%; количество операций, начатых точно в срок, увеличилось на 100%. Пациенты стали лучше оценивать работу системы здравоохранения, поскольку медицинские специалисты теперь уделяют пациентам больше времени, а количество и продолжительность задержек начала лечения уменьшились. Повысился и уровень удовлетворенности врачей, медсестер и других сотрудников, потому что объемы работы, которую приходится выполнять по нескольку раз, значительно сократились, а задержки приема или появление большого количества необслуженных пациентов в отделениях стали возникать реже. Кроме того, программа повышения эффективности позволила каждой больнице достичь экономического эффекта в среднем в размере 4 млн долл. Этого удалось добиться за счет увеличения выручки и снижения переменных затрат. В итоге показатель EBITDA системы здравоохранения в целом вырос на 2—3%.

Управление программой преобразований

Общий контроль за реализацией программы повышения эффективности может осуществлять специально созданный для этого проектный офис. Необходимо использовать системы показателей эффективности для количественной оценки исходных параметров и улучшений относительно исходного уровня. Такой подход позволяет обеспечить согласованность и последовательность всех оценок. Следует применять и другие элементы управленческой структуры для проведения регулярных обсуждений показателей эффективности на уровне низовых звеньев организации.
 
Проектному офису потребуется поддержка ИТ-подразделения и аналитиков, которые будут систематизировать и оценивать информацию, чтобы убедиться, что мероприятия по совершенствованию проводятся в наиболее перспективных областях клинической деятельности. На каждом этапе преобразований эти группы должны оказывать помощь в оценке показателей эффективности и подготовке отчетности. В некоторых случаях такую отчетность необходимо готовить ежедневно. 
 
Для отслеживания результатов следует, в частности, распространять системы показателей эффективности по разным уровням организации — отчеты разной степени детализации должны регулярно видеть все сотрудники, начиная от рядовых работников и руководителей­ среднего звена и заканчивая высшим руководством учреждения или системы.
 

Поддержка со стороны руководства

 
Ни одна программа повышения эффективности не сможет увенчаться успехом, если руководители больницы или системы здравоохранения­ не будут явным образом ее поддерживать и сами принимать в ней активное участие. Без очевидной постоянной поддержки со стороны высшего руководства сотрудникам очень сложно принимать на себя этот риск и продолжать работать с необходимой интенсивностью. Таким образом, руководители высшего звена должны не просто произносить правильные слова, но и демонстрировать искреннюю личную заинтересованность в успехе программы. Кроме того, руководство должно четко дать понять каждому сотруднику, что речь идет о работе на будущее: действительно, в краткосрочной перспективе программа совершенствования повлечет за собой множество затрат и проблем в сфере операционной деятельности, но в конечном итоге результат будет стоить потраченных усилий.

Как развернуть программу преобразований в масштабах всей системы здравоохранения?

Чтобы развернуть программу повышения эффективности в масштабах нескольких стационарных лечебных учреждений системы здравоохранения, необходимо принять ряд дополнительных мер. Прежде всего необходимо разработать комплексный последовательный подход, тщательно планируя каждое действие и постоянно привлекая высших руководителей к участию в его разработке, а затем использовать общие элементы во всех учреждениях­ (см. схему 4).
 
 
Как показывает опыт, наилучших результатов зачастую удается добиться в тех случаях, когда реализация тщательно продуманной программы преобразований начинается с пилотного проекта на базе одного-двух учреждений. Цель такого проекта — оценить первоочередные направления работы, определить, какая поддержка понадобится со стороны ИТ-команды, и сформировать кадровый резерв специалистов, готовых обеспечить развертывание программы преобразований в масштабах всей системы.
 
Результаты пилотного проекта позволят проектному офису скорректировать программу по операционным преобразованиям и затем развернуть ее волнами на всю организацию. По мере развертывания важно обеспечить единую систему оценки прогресса и обмен информацией, чтобы можно было объективно сравнивать результаты, достигнутые в разных учреждениях. По мере увеличения количества больниц, участвующих в программе преобразований, в системе будет формироваться все более широкая сеть учреждений, способных систематизировать достигнутые результаты и регулярно обмениваться передовым опытом. 
 
При использовании тщательно продуманного подхода к развертыванию программы повышения эффективности в большинстве систем здравоохранения удается вывести программу на самофинансирование уже примерно через год. При этом ощутимый эффект с точки зрения финансовых и клинических показателей системы достигается примерно через два года.
 

С чего начать?

Начать реализацию программы совершенствования клинической деятельности может оказаться не просто. Однако есть ряд вполне конкретных первоочередных мер, за счет которых можно свести будущие риски к минимуму.
  • Вначале тщательно оценить исходные показатели эффективности и проанализировать потенциал совершенствования. По возможности провести внутренний и внешний сравнительный анализ по всем клиническим и финансовым показателям. 
  • Поставить масштабные, но одновременно реалистичные цели программы совершенствования (как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения организационной жизнеспособности) и определить четкие сроки их достижения. 
  • Сформировать группу руководителей, которые будут контролировать преобразования в области клинической деятельности, а также назначить конкретного человека, отвечающего за результаты программы в целом, и предоставить в его распоряжение ресурсы, необходимые для руководства программой. 
  • Определить, какие меры принимать в первую очередь. Во многих системах здравоохранения предпочитают запускать программу преобразований, сосредотачивая усилия на нескольких важнейших направлениях в рамках одного-двух учреждений, а затем развертывать программу в остальных учреждениях. Однако в ряде случаев имеет смысл включать в программу учреждения или участников, используя более сбалансированный подход (они не обязательно должны относиться к числу «лучших»), или выбирать менее специализированные направления, которые актуальны для многих подразделений и учреждений. 
Самое главное — делая эти первые шаги, помнить о том, что вряд ли удастся избежать ошибок. Однако, извлекая выводы из этих ошибок и продолжая реализацию программы преобразований, можно обеспечить стабильный прогресс, постепенно добиваясь того, чтобы больница или система здравоохранения обретали финансовую устойчивость, ориентировались на интересы пациентов и обеспечивали врачам комфортные условия работы.  
[1] Хотя данная статья написана авторами на основе опыта работы в США и Европе, мы полагаем, что выводы применимы для многих стран. (Прим. ред.) 
[2] Эта оценка основана на опыте работы более чем со 150 местными больницами и научными стационарными лечебными учреждениями. 
[3] Опрос врачей, проведенный McKinsey в 2011 г.

 

Георгий Кобулия — старший партнер McKinsey, Москва
Пинар Урбан (Pinar Urban) — младший партнер McKinsey, Стамбул
Саум Сутария (Saum Sutaria) — старший партнер McKinsey, Кремниевая долина