Прозрачность — главный фактор развития здравоохранения?

Информация — это сила. Национальная служба здравоохранения в Великобритании (NHS) планирует реализовать одну из самых смелых программ по использованию информации для реформирования сферы государственных­ и общественных услуг. Национальная служба здравоохранения откроет доступ к показателям эффективности и сведениям о выписке лекарств по отдельным организациям, оказывающим первичную медицинскую помощь, а также к агрегированным данным по пациентам, чтобы обеспечить возможность анализировать работу медицинского персонала в больницах. Список заявленных мер также охватывает и другие государственные и общественные услуги, включая образование. 

 

Британцы участвуют в эксперименте, результаты которого могли бы быть полезны и другим странам. В ходе этого эксперимента предполагается использовать прозрачность информации как стимул для изменений в поведении пациентов и врачей. Прозрачность — относительно новый инструмент реформирования в сфере государственных и общественных услуг. Основой такого подхода послужили теории гражданской ответственности, разработанные в 1980-х годах. С тех пор популярность этого инструмента в государственном секторе и здравоохранении постоянно растет, что отчасти объясняется постепенным снижением затрат на его техническую реализацию. И все же в большинстве стран он еще не получил широкого распространения. Сложности чаще всего связаны не столько с наличием данных (в большинстве развитых стран в рамках системы здравоохранения накоплено немало сведений, которые можно сделать общедоступными), сколько с политическими факторами: возможность раскрытия информации о различиях в клинических результатах вызывает противоречивые мнения. Даже там, где объемы собранных данных о медицинском обслуживании весьма велики, в силу определенных политических и коммерческих причин до сих пор пресекались все попытки использовать публичную отчетность в качестве стимула для улучшения результатов.

 

И все же интерес к прозрачности информации в сфере государственных и общественных услуг растет. Недавно власти 46 стран объединились в партнерство под названием Open Government Partnership («Открытое правительство»), цель которого — способствовать более полному распространению информации. Принцип, лежащий в основе деятельности партнерства, звучит просто: прозрачность — важная (в некоторых случаях — самая важная) предпосылка для повышения качества обслуживания и производительности.

 

Общая концепция, на которую опирается принцип прозрачности, состоит в том, что обмен информацией между компанией и ее клиентами может способствовать снижению затрат и повышению качества. Правильность этой концепции уже давно доказана в других отраслях. Например, с помощью обмена данными (включая использование электронных билетов) авиакомпаниям удалось увеличить производительность, сократить расходы и повысить уровень удовлетворенности пассажиров. Согласно расчетам, благодаря этим нововведениям компании отрасли ежегодно экономят более 18 млрд долл.[1] Руководству банков и предприятий розничной торговли также удалось извлечь ощутимую выгоду (включая увеличение объема продаж и повышение уровня удовлетворенности клиентов) благодаря организации доступа к информации для покупателей через интернет.

 

Еще одна причина растущего интереса к прозрачности — все более широкое признание того факта, что общедоступные данные обладают неотъемлемой ценностью и с их помощью можно стимулировать развитие инноваций и экономический рост. Согласно прогнозам Глобального института McKinsey, власти европейских стран могут получать выгоду (в виде экономии на затратах или дополнительных поступлений в бюджет) в размере до 250 млрд евро в год благодаря более эффективному использованию открытых данных[2]. Возможно, данный прогноз слишком консервативен.

 

В настоящей статье рассматривается фактическое и потенциальное влияние прозрачности, оцениваемое на основе разнообразных примеров применения этого инструмента в ряде отраслей. При этом учитываются шесть параметров, на которые распространяется его влияние: ответственность, возможность выбора, производительность, качество медицинской помощи (клинические результаты), социальные инновации и экономический рост. Авторы уделяют основное внимание использованию прозрачности в системе здравоохранения, однако концепции, описанные в статье, применимы и к другим сферам, связанным с государственными и общественными услугами[3].

До сих пор большинство попыток повысить уровень информационной прозрачности сводилось к анализу баз административных данных, которые ведутся в рамках любых систем здравоохранения и входящих в их состав организаций (учреждений, предоставляющих финансирование и оказывающих медицинские услуги). Именно эти усилия в настоящее время обеспечивают наиболее ощутимый эффект в большинстве направлений, о которых пойдет речь ниже. Однако в некоторых странах службы здравоохранения, помимо прочего, собирают и анализируют отзывы пациентов об оказанных услугах, а в ряде стран пациенты напрямую имеют доступ к своей личной информации.

 

Последние наблюдения говорят о том, что прозрачность показателей эффективности может выступать в роли мощного инструмента контроля, в частности с точки зрения привлечения к ответственности органов, регулирующих систему здравоохранения. Например, из недавних новостных репортажей, опирающихся на общедоступную информацию, выяснилось, что в период с 1997 по 2010 г. в Великобритании количество пожилых людей, умирающих от обезвоживания­ (причина смерти, которой можно было бы избежать), удвоилось. Кроме того, в семь раз увеличилась численность жертв больничных инфекций (еще одна предотвратимая причина смерти)[4]. В свете этих и других аналогичных отчетов правительство распорядилось проверить качество медицинского обслуживания в домах престарелых, финансируемых Национальной службой здравоохранения (NHS). Также ведется пересмотр методов проверки и регламентирования работы этих учреждений.

 

В 2009 г. сотрудники независимого информационного агентства Dr Foster Intelligence провели анализ открытых данных. В результате обнаружилось, что в одной из больниц Стаффорда (Англия) наблюдался необычайно высокий уровень смертности. Комиссия NHS по контролю за качеством медицинского обслуживания (Care Quality Commission) провела собственное расследование, результаты которого показали, что в данном медицинском учреждении качество лечения находится на низком уровне[5]. По итогам двух последующих проверок был сделан вывод, что необходимость обеспечения информационной прозрачности оказалась ключевым фактором, послужившим причиной расследования, в результате чего удалось спасти жизни людей. Итоги обеих проверок подтвердили тот факт, что более активное использование статистических данных и отзывов пациентов не позволило бы скрывать ненадлежащее качество обслуживания в течение столь долгого времени.

 

В отраслях с развитой конкуренцией информационная прозрачность — хорошо известный фактор, обеспечивающий потребителям возможность выбора. Например, благодаря наличию сравнительных данных о разных энергетических компаниях и их условиях каждую неделю более 100 тыс. британских домохозяйств меняют своих поставщиков или переходят на другой тарифный план. По мнению потребителей, такой подход позволяет им экономить до 200 фунтов стерлингов в год[6].

 

Результаты исследований говорят о том, что многие люди хотели бы иметь более широкий выбор поставщиков государственных и общественных услуг, и есть основания полагать, что наличие такого выбора могло бы стать эффективным стимулом для повышения стандартов работы во многих областях[7]. Однако у нас нет четкого представления о том, как часто пациенты прибегают к доступной информации при принятии решений, касающихся медицинской помощи. Например, после того как в 1989 г. кардиохирурги Нью-Йорка начали публиковать данные о результатах аортокоронарного шунтирования, уровень смертности в ходе подобных операций по штату упал более чем на 40%. Кроме того, больницам с более успешными результатами удалось увеличить свою рыночную долю[8]. Однако когда в 2004 г. бывшему президенту США Биллу Клинтону пришлось делать аортокоронарное шунтирование, он выбрал нью-йоркскую больницу с относительно высоким уровнем смертности. Этот пример неоднократно приводился в подтверждение того, что публикуемые негативные результаты не всегда влияют на нежелание пациента лечиться в данном медицинском учреждении.

 

В Англии есть и более убедительные доказательства того, что прозрачность показателей эффективности влияет на выбор. Например, в городе Барнсли местная организация NHS присудила премию за качество работы 14 учреждениям общей врачебной практики (что составляет около 40% таких учреждений в регионе), поскольку они соответствовали определенным профессиональным нормам. С 2008 г. по 2010 г. около 4500 пациентов выбрали учреж-дения, получившие такую премию[9]. 

 

В 2007 г. Национальная служба здравоохранения Англии запустила публичный сайт под названием NHS Choices («Выбор NHS») для обнародования сравнительных данных о медицинском обслуживании на местах. В настоящее время на сайт заходит более 8 млн уникальных посетителей в месяц (приблизительно 15% населения региона). Предварительные результаты анализа говорят о том, что благодаря сайту модель поведения пациентов стала меняться. Это особенно заметно по тому, насколько снизилось количество необоснованных посещений медицинских учреждений, оказывающих первичную помощь[10].

 

Однако в отдельных случаях местное население активно сопротивлялось и отказывалось обращаться в другие медицинские учреждения, даже когда статистика говорила о том, что качество обслуживания в местной больнице оставляет желать лучшего. Так, жители английского города Труро провели громкую кампанию в поддержку местного хирургического отделения, хотя опубликованные результаты показали, что уровень смертности среди его пациентов выше средних показателей.

Самые веские доводы в пользу эффективности информационной прозрачности как инструмента государственной политики связаны главным образом с публикациями сравнительных данных, отражающих оценочные показатели производительности медицинских учреждений. Обнародование информации обычно побуждает организации оказывать свои услуги более эффективно с экономической точки зрения вне зависимости от того, распространяется эта информация только внутри профессионального сообщества или доводится до сведения широкой общественности. Причина проста: выяснилось, что перспектива оценки результатов работы коллегами является достаточным стимулом для того, чтобы специалисты поменяли свою модель поведения[11]. Более широкое распространение информации обычно способствует еще большему повышению производительности.

 

Выгода от распространения сравнительных показателей в сфере государственных и общественных услуг — доказанный факт. Так, в 1999 г. власти города Балтимора внедрили систему под названием Citistat для отслеживания сравнительных данных в режиме реального времени. Изначально система предназначалась для того, чтобы снизить показатели неявки на работу среди государственных служащих, однако вскоре круг задач был расширен, и Citistat стала использоваться для получения самой разнообразной информации об эффективности работы городских служб. Повышение уровня производительности благодаря системе Citistat последовало так скоро, что муниципальные власти Балтимора сэкономили 13,2 млн долл. уже в первый год ее использования — даже с учетом расходов на запуск системы[12]. К 2007 г. суммарная экономия достигла 350 млн долл.

 

В разных странах мира публикуются все новые и новые статьи, подтверждающие тот факт, что распространение сравнительных показателей влияет на производительность в здравоохранении. Так, в ряде стран, включая Канаду, Швецию и Данию, больницы теперь обязаны публиковать в интернете информацию о среднем времени ожидания при посещении врача. И хотя пока еще не ясно, насколько активно пациенты используют эти сведения, уже есть доказательства того, что во многих случаях время ожидания сокращается сразу же после появления требования публиковать соответствующую информацию, поскольку руководство больниц принимает меры для повышения эффективности. 

 

В нескольких ведущих канадских больницах благодаря распространению сравнительных показателей эффективности практикующих врачей среди коллег удалось одновременно повысить производительность и улучшить качество обслуживания[13]. Врачи, показатели которых сильнее всего отклонялись от наилучших значений, обычно довольно быстро приближались к среднему уровню. При этом наиболее эффективные сотрудники чаще всего тоже улучшали свои показатели, так как желали сохранить статус лучших специалистов. Кроме того, прозрачность показателей эффективности дала толчок распространению передового опыта в этих больницах. Через несколько месяцев после оглашения результатов работы средняя продолжительность госпитализации пациентов сокра­тилась более чем на 30%, а показатель внеплановой повторной госпитализации — более чем на 20%.

 

В Англии руководство фондового траста больниц Ройал Борнмут и Крайстчёрч (Royal Bournemouth and Christchurch Hospitals Foundation Trust) решило пересмотреть подход к оказанию медицинских услуг после того, как выяснилось, что средняя продолжительность госпитализации среди пациентов ортопедической хирургии в два раза превышала показатели других сопоставимых учреждений. Благодаря соответствующим преобразованиям удалось сократить длительность госпитализации в два раза и обеспечить ежегодную экономию для фондового траста в размере 1 млн фунтов стерлингов[14].

 

Как показывают приведенные выше примеры, информационная прозрачность может способствовать повышению качества обслуживания. Аналогичные результаты наблюдаются и в других областях. Так, хирурги-кардиологи в Великобритании стали добровольно публиковать сведения о результатах своей работы начиная с 2005 г. К 2010 г. показатели смертности с поправкой на риск при аортокоронарном шунтировании и замене аортального клапана снизились более чем на 20 и 33% соответственно. Сэр Брюс Кеог, медицинский директор NHS, подсчитал, что теперь, когда сведения об уровне смертности в Великобритании стали общедоступными, в стране удается спасти до 1000 жизней в год[15]. Результаты исследования, опубликованные в журнале New England Journal of Medicine, показали, что, когда речь идет о мотивации поставщиков медицинских услуг к повышению качества клинического обслуживания, публичная отчетность оказывается не менее действенным стимулом, чем материальное поощрение[16].

 

Противники информационной прозрачности иногда заявляют, что ее влияние на качество обслуживания переоценено, поскольку врачи склонны подтасовывать результаты: чтобы улучшить свои отчетные показатели, они отбирают только тех пациентов, у которых высока вероятность положительного исхода после лечения. Однако результаты большинства исследований подтверждают, что на практике такое встречается редко. Например, так и не удалось найти доказательств того, что британские хирурги искусственно занижали показатели смертности[17].

 

Опыт других стран также говорит о том, что информационная прозрачность действительно позволяет улучшить результаты работы медицинских учреждений, и подтасовка фактов здесь совершенно ни при чем. В Швеции из-за требования публиковать отчетность по показателям смертности среди пациентов с инфарктом миокарда руководству больниц с самыми низкими показателями эффективности пришлось запустить масштабные программы совершенствования. Спустя два года уровень смертности в этих больницах сократился вдвое[18]. В Германии крупная сеть больниц и реабилитационных центров Helios добровольно начала публиковать данные о клинических результатах уже более десяти лет назад. За это время эффективность сети существенно выросла по многим параметрам — так, уровень смертности после реконструкции аорты при аневризме сократился более чем на 25%[19].

 

Как показывает практика, в сфере розничных финансовых услуг и прочих отраслях, где клиентам предоставляется доступ к внутренней информации самих пациентов через интернет, подобные меры помогли снизить административные расходы и повысить уровень удовлетворенности клиентов. Нет причин сомневаться в том, что и в здравоохранении такие меры позволят добиться аналогичных результатов. Мы считаем, что предоставление пациентам доступа к собственным медицинским картам станет одним из основных способов достижения выгоды от обеспечения прозрачности. Однако в настоящее время потенциал прозрачности показателей эффективности как стимула для преобразования отношений между медицинскими учреждениями и пациентами (или широкой общественностью) только начинает раскрываться, поскольку на нынешнем этапе количество пациентов, получивших полный доступ к своим медицинским картам, относительно невелико. 

 

Тем не менее первые достигнутые результаты обнадеживают. Например, компания EMIS, поставляющая программное обеспечение приблизительно 60% терапевтов в Великобритании, запустила интерактивную услугу, которой в настоящее время ежемесячно пользуются около 400 тыс. пациентов[20]. Услуга позволяет им записываться на прием и отменять запись, продлять рецепты на лекарства, отправлять врачам личные сообщения по защищенным каналам, вносить изменения в персональные данные и просматривать сводную информацию по своей медицинской карте через интернет. По данным EMIS, с помощью этой услуги удалось повысить степень вовлеченности пациентов в процесс оказания им медицинской помощи. Параллельно с этим новая услуга способствовала росту производительности среди терапевтов, так как благодаря ей удалось снизить возложенную на них административную нагрузку и увеличить время, выделенное на лечение больных. В отчетах по другим системам, которые обеспечивают пациентам доступ к медицинским картам через интернет, — например, по системе Управления здравоохранения для ветеранов в США (US Veterans Health Administration), — также говорится о положительных результатах.

 

Еще один вывод, который можно сделать на примере других отраслей, касается ценности отзывов, размещаемых пользователями в открытых источниках. Например, сайт TripAdvisor создал колоссальные стимулы для повышения качества обслуживания клиентов в индустрии отдыха.Уже появились признаки того, что отзывы пользователей могут обеспечить подобную выгоду и в сфере здравоохранения. Даже комментарии, размещаемые на интернет-форумах, способствуют повышению качества обслуживания в медицинской сфере.

 

Так, примерно год назад один пациент, страдающий от наркотической зависимости, написал комментарий о том, как трудно ему продлевать рецепты по пятницам. Он пожаловался, что из-за отсутствия очередной порции лекарства возрастает риск, что он снова употребит наркотики в течение выходных[21]. Британская служба по борьбе с наркотической зависимостью оперативно отреагировала на его жалобу: были приняты меры, гарантирующие, что в будущем срок действия рецептов, выписываемых врачами этого региона, никогда не будет истекать в пятницу.

 

Как показало недавнее исследование Глобального института McKinsey, расширение доступа к значительным объемам информации общего пользования,­ скорее всего, будет способствовать ощутимому экономическому росту во всем мире, поскольку благодаря этой тенденции открывается множество новых возможностей для частных фирм, а также для государственных структур и входящих в их состав организаций. Некоторые компании вкладывают средства в разработку инструментов и приложений, необходимых для того, чтобы упростить использование доступных данных. Другие изучают имеющуюся информацию, чтобы разработать новые концепции товаров или услуг либо повысить эффективность своей текущей деятельности.

 

В сфере здравоохранения частные информационные посредники уже помогают врачам и пациентам использовать имеющиеся данные, а в ряде случаев преобразуют их в более понятный вид. Некоторые фармацевтические компании и производители медицинского оборудования начинают анализировать данные, чтобы получить более точное представление о том, в каких именно областях есть неудовлетворенный спрос на медицинскую помощь, а также усовершенствовать процесс проведения клинических испытаний и найти доказательства того, что их продукция более экономична, чем изделия конкурентов. Руководители частных медицинских страховых компаний (а также государственных финансирующих организаций и органов государственного регулирования) тоже начинают анализировать данные, стремясь оценить экономическую эффективность различных видов лечения и рассчитать оптимальный размер компенсации.

 

Некоторые поставщики медицинских услуг (как государственные, так и частные) анализируют данные с целью выявить тенденции в заболеваемости, усовершенствовать логистические цепочки и точнее спрогнозировать спрос на свои услуги в будущем. Инновационные компании используют эти данные для разработки принципиально новых продуктов, таких как автоматизированные методы анализа диагностических изображений, а также вспомогательные инструменты для врачей и пациентов, обеспечивающие принятие более эффективных решений. По нашим прогнозам, по мере расширения доступа к новой информации количество инновационных продуктов продолжит расти.

 

Согласно оценкам, приведенным в отчете McKinsey, только в Соединенных­ Штатах государственные власти могли бы ежегодно извлекать дополнительную выгоду в размере свыше 300 млрд долл. благодаря подобным мерам в области здравоохранения. Другие страны также могли бы получать значительную дополнительную выгоду в случае введения публичной отчетности.

Несмотря на всю ценность результатов, обеспечиваемых с помощью прозрачности показателей эффективности, не следует забывать о том, что обмен информацией также связан с определенными рисками, и необходимо принимать тщательные меры защиты еще до того, как программа по обеспечению прозрачности показателей эффективности будет реализована. Так, некоторые оппоненты считают, что при публикации больших объемов анонимных данных остается риск установления личности отдельных пациентов. И хотя информация о таких случаях отсутствует, теоретически такая вероятность все же существует.

 

Публикация обезличенной информации о пациентах — необходимое условие для анализа сравнительных показателей, отражающих результаты работы в сфере здравоохранения, поэтому при решении этой задачи нужно обеспечить определенную степень независимости управления. Современные методы псевдонимизации, которые в последнее время используются все шире, препятствуют установлению личности после обезличивания информации.

 

Еще один риск связан с качеством исходных данных. Практикующие врачи зачастую возражают против публикации показателей эффективности, потому что они опасаются (или знают), что для разных наборов данных в отчетах характерна разная степень точности. В этой связи важно при первичной публикации сопровождать результаты примечаниями, чтобы пользователи могли понять, какие ограничения присущи этим показателям. Со временем прозрачность показателей эффективности может способствовать повышению качества имеющихся данных.

 

Пожалуй, наиболее частые опасения по поводу прозрачности — особенно среди медицинских специалистов — связаны с тем, что прозрачность показателей эффективности может стимулировать такие модели поведения, которые идут вразрез с интересами пациентов. Например, хирурги могут влиять на результаты в своих отчетах, отбирая только тех пациентов, у которых высока вероятность положительного исхода после лечения, а не тех, кому больше всего нужна помощь. Однако, как говорилось выше, доказательства подтасовки результатов отсутствуют.

 

***

Информационная прозрачность уже стала стимулом для преобразований во многих отраслях. Мы считаем, что она вполне может принести аналогичные результаты в области здравоохранения. Благодаря прозрачности показателей эффективности можно обеспечить повышение ответственности, производительности и качества услуг, расширить участие пациентов в процессе оказания им медицинской помощи и создать стимулы для экономического роста. Даже если будет достигнута только часть этих целей, эффективность службы здравоохранения существенно повысится.