Лечение пациентов с множественными хроническими заболеваниями

Практически во всем мире показатели коморбидности (одновременного наличия у пациента двух или более хронических заболеваний) за последние несколько десятилетий существенно выросли и продолжат расти в ближайшие годы. Среди факторов, обусловливающих такую динамику, можно выделить глобальную проблему ожирения и общее старение населения. В частности, многие исследования свидетельствуют о том, что как минимум три четверти лиц старше 75 лет страдают сразу несколькими хроническими заболеваниями[1].

 

 

Хотя большинство страховых компаний, медицинских учреждений и систем здравоохранения осознают значимость проблем, связанных с коморбидностью, лишь некоторым из них удается найти эффективные способы решения. Зачастую медицинские услуги предоставляются несогласованно, в результате чего страдает качество обслуживания, а затраты не контролируются.

 

Несмотря на колоссальные финансовые риски, которые несет в себе проблема коморбидности, лишь немногие системы здравоохранения действительно готовы ее решать. Такая ситуация обусловлена тремя основными причинами.

 

Во-первых, сложность медицинских услуг, необходимых коморбидным пациентам, повышает риск того, что такие больные не смогут рассчитывать на медицинскую помощь надлежащего качества. Например, пациент с застойной сердечной недостаточностью, диабетом и хроническим заболеванием легких нуждается в комплексном лечении, которое обеспечивало бы координацию и сбалансированность различных видов терапии. Однако на практике такая координация осуществляется редко. Вместо этого пациенты зачастую получают противоречащие друг другу рекомендации от различных врачей и вынуждены сами разбираться в том, как им следовать. В большинстве систем здравоохранения никто не разъясняет особенности лечения пациентам, их родственникам и коллегам-врачам, которые тоже лечат этих больных. Никто не озабочен тем, чтобы подсказать пациенту, как соблюдать сложный, зачастую противоречивый режим лечения. Никто не отвечает за надлежащее последующее наблюдение пациента; никто не контролирует совместимость лекарств, влияние препаратов на сопутствующие заболевания и влияние заболеваний друг на друга; наконец, никто не пытается хотя бы просто определить, действительно ли нужны пациенту все выписанные ему лекарства. При таком подходе неудивительно, что нагрузка на систему здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание столь высоки.

 

Во-вторых, большинство медицинских специалистов по-прежнему получают узкопрофильное образование; лишь немногие из них (даже среди врачей общей практики) проходят достаточную подготовку, чтобы оказывать медицинскую помощь, выходящую за рамки их специализации. Узость профессионального мышления во многих случаях непроизвольно усугубляется руководствами по лечению, которые, как правило, ориентированы только на одно заболевание. Методики проведения клинических исследований также препятствуют внедрению комплексных терапевтических подходов — в ходе многих клинических исследований игнорируются потребности коморбидных пациентов, и лишь в единичных исследованиях делаются попытки решить проблему одновременного лечения нескольких болезней.

 

В-третьих, в большинстве систем нет возможности обеспечить врачей необходимыми стимулами, которые побуждали бы их проводить комплексную терапию. Зачастую врачам платят за лечение конкретных отдельно взятых заболеваний, а не за взаимодействие с коллегами других специальностей. Аналогичным образом, лишь в некоторых системах здравоохранения предусмотрены финансовые или иные стимулы, побуждающие медиков координировать схемы лечения, чтобы улучшить состояние пациентов или сократить количество необходимых лекарственных препаратов и лечебных процедур.

Узость профессионального мышления и разрозненность методов лечения снижают способность системы здравоохранения предоставлять качественные медицинские услуги; это касается всех пациентов, однако наиболее пагубные последствия возникают для пациентов, нуждающихся в комплексном медицинском обслуживании. Улучшив координацию методов лечения, можно повысить качество жизни многих из этих людей. Также можно снизить затраты на медицинское обслуживание, если добиться того, чтобы степень такой координации соответствовала уровню рисков пациента (см. схему 1). Как же этого добиться?

 

 

Некоторые страховые организации и системы здравоохранения сумели найти способы, позволяющие выявлять пациентов с определенными общими признаками, такими как несоблюдение сложных режимов лечения, недостаточная координация методов лечения, повторные госпитализации и очень высокие затраты на медицинское обслуживание. Впоследствии таким пациентам могут предлагаться одобренные индивидуальные программы комплексного наблюдения на дому, позволяющие улучшить результаты лечения (см. схему 2). Как показывает наш опыт, большинство этих пациентов коморбидны.

 

 

Выявление подходящих кандидатов для медицинского наблюдения — процесс непростой, однако результаты, которых удается достичь, стоят затрачиваемых усилий. Во многих случаях для этого используются сложные методики моделирования; например, одна немецкая страховая компания в рамках своей модели анализирует более 200 параметров. Ниже описывается разработанный этой организацией подход, чтобы наглядно продемонстрировать, каким образом системы здравоохранения и страховые компании могут использовать результаты анализа административно-управленческих данных для повышения качества медицинского обслуживания, улучшения состояния пациентов и снижения затрат. Есть  другие организации, которым удается достичь сопоставимых результатов благодаря применению схожих подходов.

 

Вначале страховая компания рассчитывает прошлогодние затраты на медицинское обслуживание каждого пациента, чтобы выявить тех лиц, расходы на лечение которых превысили определенный уровень. Затем уточняются количество и виды хронических заболеваний у каждого пациента, причем тем заболеваниям, для которых характерен высокий риск повторной госпитализации (например, хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких), присваивается определенный коэффициент. В число других важных параметров входят лекарственные препараты и вспомогательные виды терапии, такие как использование ингаляторов и кислородная терапия на дому, назначенные каждому пациенту.

 

Кроме того, страховая компания собирает данные о степени выполнения предписаний врачей — например, данные о количестве и видах осложнений (таких как появление пролежней и последствия неправильного питания), возникших в последнее время у тех или иных пациентов. Также выявляются определенные закономерности, характеризующие динамику госпитализаций, — например, выявляются факты, когда пациент три или более раз помещается в стационар с одним и тем же диагнозом. При этом страховая компания отслеживает и возможные данные о том, что пациент находится в таком тяжелом состоянии, что целенаправленное медицинское наблюдение представляется нецелесообразным ни с клинической, ни с экономической точки зрения.

 

Моделирование — это не одноразовое мероприятие. Страховая компания проводит повторный анализ регулярно, чтобы можно было охватить новых пациентов и обновить информацию о существующих пациентах. Такой подход гарантирует­ выявление пациентов с высокой степенью риска в кратчайшие сроки, до того, как состояние их здоровья в очередной раз ухудшится и соответствующие затраты на медицинское обслуживание резко возрастут.

 

По завершении моделирования медицинские эксперты страховой компании анализируют информацию обо всех выявленных пациентах с высокой степенью риска и распределяют их по категориям в зависимости от основного заболевания, вероятности повторной госпитализации и динамики предыдущих госпитализаций.С учетом сложности состояния пациентов бывает непросто принять решение, какие основные проблемы необходимо решать с помощью медицинского наблюдения. В связи с этим и требуется анализ с привлечением медицинских экспертов.

 

В основе такого решения, как правило, лежит наиболее серьезный диагноз или заболевание (обычно это диагноз при выписке или наличие хронического заболевания, которое неоднократно обусловливало необходимость в дорогостоящем лечении).

 

После того как анализ истории болезни каждого пациента с высокой степенью риска завершен, один из операторов колл-центра страховой организации связывается с пациентом и дает ему необходимые указания, разработанные специально для данного случая с учетом состояния пациента, и договаривается с пациентом о визите медицинского координатора на дом.

 

Функции медицинских координаторов, как правило, выполняет средний медицинский персонал с большим профессиональным стажем. Эти люди обладают обширным опытом ведения пациентов или работы в отделениях интенсивной терапии, благодаря чему они умеют принимать правильные решения в сложных ситуациях. При взаимодействии с пациентом разрабатывается персональный план медицинского наблюдения с учетом состояния пациента, обеспечивающий оптимальный курс лечения. В дополнение к этому оценивается правильность подбора и приема лекарственных препаратов, при необходимости обеспечивается корректировка назначений и рецептов, а также принимаются меры, призванные помочь пациенту строго соблюдать врачебные предписания.

 

Также медицинский координатор оценивает социальное положение пациента, чтобы определить, кто и как о нем заботится. Кроме того, он разъясняет пациенту и его родственникам, как контролировать его состояние и придерживаться необходимого лечения, помогает пациенту изменить свои привычки и образ жизни с целью замедлить прогрессирование болезни, а также оказывает ряд других услуг (см. схему 3).

 

 

Медицинскому координатору выдается тщательно разработанный комплект материалов, который помогает ему в работе с пациентами. В этот комплект входит краткий медицинский справочник с описанием всех наиболее распространенных хронических заболеваний, а также бланки информированного согласия и информационные листки для пациентов. Помимо прочего, в комплект входят контрольные листки и электронные формы, которые необходимо заполнять после каждого посещения пациента; они позволяют документально фиксировать действия и рекомендации координатора, а также предлагаемые дальнейшие мероприятия.

 

В среднем каждый медицинский координатор активно работает с 30 пациентами одновременно, хотя не всем им требуется постоянная круглогодичная помощь. Таким образом, в течение года среднестатистический координатор способен охватить услугами 60 и более пациентов, корректируя интенсивность обслуживания каждого из них по мере необходимости.

 

Медицинские координаторы работают не одни. Каждые две недели для обсуждения планов и результатов лечения они встречаются с междисциплинарной группой экспертов, в состав которой входят врачи различных специальностей, средний медицинский персонал, фармацевты, а также специалисты по лечебной физкультуре и респираторному лечению. Пациента вносят в список для обсуждения в том случае, если он только что подключился к программе или если старший медицинский координатор, изучающий отчеты линейных координаторов, приходит к выводу о необходимости пересмотреть схему ведения пациента или обсудить пути решения той или иной проблемы.

 

Чтобы упростить процесс обсуждения, все участники следуют определенному регламенту и используют стандартный формат изложения информации. Сведения, которые выносятся на обсуждение по каждому пациенту, касаются таких аспектов, как динамика госпитализаций, режим приема лекарств, семейное и социальное окружение, меры, принятые в ходе последних посещений пациента на дому, результаты этих мер, а также иные проблемы, требующие решения.

 

Группа тщательно изучает состояние каждого пациента, обращая внимание на признаки его ухудшения, если таковые имеют место. Междисциплинарный­ подход позволяет участникам прогнозировать влияние того или иного фактора на состояние пациента в целом, а не только на динамику одного из наблюдающихся у него заболеваний. Например, если определенным образом изменить режим приема лекарств, не получится ли так, что пациенту будет легче переносить астму, но при этом у него усугубятся проблемы, связанные с сердечной недостаточностью? Кроме того, рекомендации междисциплинарной группы помогают медицинским координаторам оценивать, насколько правилен выбранный ими курс лечения и насколько он позволяет предотвратить ухудшение состояния пациента.

 

В конце обсуждения каждой истории болезни участники согласовывают соответствующий план ведения пациента, включая любые новые меры, которые необходимо принять, или иные коррективы, которые необходимо внести. Затем медицинский координатор реализует пересмотренный план. Кроме того, группа экспертов и координатор согласовывают необходимые контрольные мероприятия (например, второй визит на дом через две недели с целью выяснить, соблюдает ли пациент новый лекарственный режим и режим упражнений). Цель — добиться, чтобы пациенты более эффективно следили за течением своих хронических заболеваний, и тем самым снизить вероятность того, что им понадобятся повторная госпитализация и другие дорогостоящие виды медицинского­ обслуживания в связи с обострением болезней, течение которых в принципе поддается контролю. Эксперты в составе междисциплинарной группы помогают улучшить результаты ведения пациентов и другими способами. При необходимости они могут предлагать медицинским координаторам пройти дополнительную подготовку и дают им рекомендации по наблюдению трудных пациентов. Они также могут консультировать лечащих врачей при возникновении вопросов о выборе оптимального курса лечения пациентов.

 

Чтобы полностью гарантировать всем пациентам с высокой степенью риска предоставление медицинских услуг наилучшего качества, эффективность работы всех медицинских координаторов тщательно отслеживается — для этого используются итоговые отчеты о принятых мерах и достигнутых результатах. Помимо прочих показателей в них отражаются данные, регулярно собираемые страховыми компаниями, такие как информация о поставленных пациенту диагнозах, о его госпитализациях и соответствующих затратах. Также в отчеты включается информация о каждом посещении пациента. Насколько позитивно пациент относится к посещениям медицинского координатора и насколько охотно он сотрудничает с ним? Каково общее состояние пациента? Какие действия медицинский­ координатор предпринимает в ходе каждого посещения? Какие изменения в состоянии пациента произошли благодаря последним принятым мерам? В совокупности эти две группы сведений позволяют страховой компании выяснить, удается ли в рамках соответствующей программы контролировать затраты и, что еще более важно, улучшать состояние доровья пациентов и повышать качество их жизни.

 

Контроль качества, равно как и моделирование, проводится регулярно. Благодаря этому страховая компания получает возможность выявлять передовые методы и эффективно использовать обратную связь, чтобы совершенствовать программу медицинского наблюдения пациентов.

Свою методику целенаправленного медицинского наблюдения упомянутая выше немецкая страховая компания уже апробировала в рамках пилотного проекта, который охватил 300 коморбидных пациентов с высокой степенью риска, и сейчас она внедряет эту методику в более широких масштабах. Достигнутые на сегодняшний день результаты наглядно иллюстрируют, какие виды услуг могут предоставляться коморбидным пациентам и какого эффекта можно добиться благодаря такому медицинскому обслуживанию.

 

Пациенты весьма позитивно восприняли эту программу. Более 80% пациентов, с которыми связались сотрудники колл-центра, согласились участвовать в программе, и более 70% охваченных ею пациентов продемонстрировали готовность к сотрудничеству с медицинскими координаторами в ходе первого визита на дом.

 

Большинству пациентов требовалась помощь в решении тех или иных медицинских проблем, таких как необходимость повысить эффективность контроля за состоянием собственного здоровья. При этом многие из них также нуждались в разъяснениях относительно своего состояния, в рекомендациях по соблюдению врачебных предписаний, в соответствующей мотивации или в указаниях, что нужно делать для снижения риска повторной госпитализации. Кроме того, некоторым пациентам необходимо было, чтобы медсестры или другие медицинские работники оказывали им более интенсивную медицинскую помощь на дому, и медицинские координаторы смогли это обеспечить.

 

По итогам программы состояние здоровья пациентов существенно улучшилось, а частота госпитализаций значительно снизилась. Как показали опросы пациентов и обслуживающих их медработников, такое улучшение показателей обусловлено двумя факторами: пациенты стали лучше понимать, как контролировать свое состояние и реагировать на его изменения, а медработники научились лучше распознавать ранние признаки ухудшения состояния пациентов.

 

Благодаря снижению частоты госпитализаций удалось значительно сократить затраты. Уже в первый год осуществления программы затраты на медицинское обслуживание участвовавших в ней пациентов оказались на 8—15% ниже, чем в контрольной группе пациентов. Общий объем сэкономленных средств в три-четыре раза превысил стоимость программы. При этом страховая компания полагает, что в будущем ежегодный объем экономии увеличится, поскольку в течение первого года осуществления программы часть расходов пришлось направить на ее запуск, обучение персонала и оптимизацию процессов. После более масштабного развертывания программы, когда она охватит примерно 1 тыс. участников, экономия средств должна составить около 5 млн евро в год.

 

Стремясь повысить качество обслуживания и снизить затраты, ряд других медицинских организаций применили аналогичный подход. Например, одна страховая компания из американского штата Калифорния тщательно проанализировала свою документацию с целью выявить коморбидных пациентов, нуждающихся в особо сложном медицинском обслуживании. Затем с помощью таких методов, как посещение пациентов на дому, ведение среди них разъяснительной работы и предоставление поддержки в рамках междисциплинарных экспертных групп, а также с применением других инструментов компания попыталась уменьшить потребность в повторных госпитализациях[9]. В итоге за первые 16 месяцев реализации программы ей удалось снизить частоту госпитализаций среди участвовавших в программе пациентов более чем на 30% и сократить затраты на обслуживание этих пациентов на 26%.

 

Аналогичным образом, руководство одного научно-медицинского центра из американского региона Новая Англия решило изучить свою административно-управленческую документацию после того, как выяснилось, что на долю совсем небольшой части пожилых пациентов центра приходится колоссальная сумма затрат на медицинское обслуживание. Выявив пациентов, на обслуживание которых расходовались максимальные суммы, руководство центра выделило необходимое количество среднего медицинского персонала для оказания им целенаправленной медицинской поддержки и более тщательной координации предоставляемых им медицинских услуг. Через несколько лет потребность этих пациентов в медицинской помощи снизилась более чем на 15%, а затраты на их обслуживание существенно уменьшились[10].

 

***

С учетом нынешних тенденций коморбидность, скорее всего, будет становиться все более распространенным явлением, усиливая экономическую нагрузку на системы здравоохранения. Моделирование в сочетании с индивидуальным медицинским­ наблюдением пациентов создает эффективный механизм, позволяющий снизить затраты на медицинское обслуживание коморбидных пациентов и, что еще более важно, улучшить состояние их здоровья и повысить качество жизни.