В большинстве систем здравоохранения финансирование больниц — это главная статья расходов (зачастую на них приходится 40—50% всех затрат). Таким образом, чтобы контролировать затраты на систему здравоохранения в условиях, когда расходы на медицинское обеспечение во всем мире сокращаются, необходимо найти способы повышения эффективности работы стационаров.
 
Однако это не просто. На сегодняшний день в большинстве систем здравоохранения существует понимание того, что необходимо снизить уровень необоснованных госпитализаций и госпитализаций, которых можно избежать. Для этого с разным успехом применяются те или иные подходы. В одних случаях снижение спроса осуществляется напрямую, а соответствующие меры направлены на самих пациентов; в других врачам предлагают пересмотреть подходы к работе и таким образом способствовать снижению потребности в госпитализации (например, сократив продолжительность пребывания пациентов в стационаре).
 
Однако сами по себе меры, направленные на снижение излишнего спроса на госпитализацию, не обеспечат экономии, пропорциональной снижению загруженности больниц, поскольку для этих учреждений характерны высокие постоянные затраты. Добиться значительного повышения эффективности работы стационаров можно только в том случае, если сократить постоянные затраты больниц, снизив предложение в сфере стационарного обслуживания за счет закрытия или перепрофилирования определенных отделений или целых больниц. В большинстве систем здравоохранения подобные меры сопряжены со значительными трудностями. Преобразования в системе стационарного обслуживания, как правило, оцениваются очень неоднозначно. Чтобы убедить заинтересованных лиц в необходимости таких мер, понадобятся серьезные усилия.
 
Основываясь на нашем опыте работы с больничными учреждениями, накопленном за последние несколько лет, мы определили несколько стратегий, которые успешно применяются для снижения излишнего спроса и предложения в сфере стационарного обслуживания, а также упрощают устойчивое обеспечение экономии после того, как показатели спроса и предложения уменьшаются до необходимого уровня. В этих целях могут использоваться и другие стратегии, однако мы предлагаем решения, которые можно адаптировать к особенностям конкретной системы здравоохранения.

Снижение спроса со стороны пациентов

Чтобы снизить потребность в госпитализации и связанные с ней риски, необходимо создать условия, позволяющие улучшить состояние здоровья людей и помочь им принимать более взвешенные решения. По сути эти стратегии довольно просты, однако реализовать их на практике далеко не всегда бывает легко. Тем не менее примеры разных стран показывают, что и эту задачу можно решить.
 

Как улучшить состояние здоровья людей

Существует три потенциально действенных способа сократить количество лиц, нуждающихся в госпитализации. Первый — это проведение профилактических программ, второй — осуществление программ ведения хронических заболеваний, и третий — более активное вовлечение пациентов в процесс лечения.
 
Профилактические программы, призванные предотвращать возникновение заболеваний или травм у здоровых людей, зачастую оказываются самыми эффективными с точки зрения затрат, если они ориентированы на лиц, состояние которых повышает риск госпитализации в краткосрочной перспективе. Например, в медицинской школе Университета Отаго в Новой Зеландии ученые решили вплотную заняться проблемой предотвращения падений у пожилых людей, поскольку при падениях многие люди старшего возраста получают переломы с сопутствующими осложнениями, в результате чего госпитализация становится фактически неизбежной. Чтобы решить эту проблему, ученые разработали программу, позволяющую научиться лучше держать равновесие и укрепить мышцы (в сущности, это комплекс упражнений, выполняемых три раза в неделю). В результате осуществления программы количество падений среди участников уменьшилось более чем на треть, соответственно снизилось и число госпитализаций[1].
 
Программу, разработанную в Университете Отаго, легко воспроизвести. В настоящее время она реализуется не только в Новой Зеландии, но и в других странах, в том числе в Канаде, Австралии и Великобритании. В разных странах также успешно реализуются множество других профилактических программ.
 
В основе программ ведения хронических заболеваний лежит простой принцип: чем эффективнее лечение больных хроническими заболеваниями в амбулаторных условиях, тем меньше вероятность того, что им потребуется госпитализация. Шесть лет назад в Германии приступили к реализации общенациональных программ ведения хронических заболеваний с целью повысить эффективность медицинского обслуживания людей, страдающих хроническими заболеваниями. 
 
В рамках программы управления лечением диабета (первой подобной программы) уже удалось существенно уменьшить количество осложнений, ведущих к госпитализациям пациентов, сократив общие. Согласно предварительным оценкам, другие программы ведения хронических заболеваний, которые реализуются в Германии, демонстрируют аналогичную эффективность.
 
Еще в нескольких странах программы ведения хронических заболеваний помогают улучшить результаты лечения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. В наиболее эффективных программах тщательно учитываются особенности группы пациентов, проходящей лечение, используются понятные методы клинической диагностики для определения характера и содержания необходимой помощи, а также согласуются способы стимулирования пациентов и врачей с целью обеспечить их эффективную совместную работу на результат. Развертывание программ ведения хронических заболеваний требует довольно внушительных расходов, однако экономия, которая достигается в процессе реализации таких программ, позволяет добиваться очень высокой эффективности с точки зрения затрат при лечении определенных групп пациентов.
 
Программы ведения хронических заболеваний стимулируют пациентов активнее участвовать в процессе лечения, однако добиться снижения количества госпитализаций за счет более активного вовлечения пациентов в терапевтические мероприятия можно и другими способами. Например, многие люди, страдающие хронической почечной недостаточностью, в настоящее время могут проводить диализ самостоятельно на дому. Пациенты, проводящие эту процедуру в домашних условиях, действительно берут на себя больше ответственности за свое лечение, чем те, кто проводит диализ в больнице или другом медицинском учреждении, однако первый вариант удобнее для пациентов и значительно дешевле. Кроме того, появляется все больше фактов, свидетельствующих о том, что проведение на дому как минимум одного вида процедуры ночного гемодиализа позволяет добиваться более высоких результатов, чем если проводить такие процедуры в стационаре[2].
 
Более активное вовлечение пациентов в процесс лечения позволяет снизить показатели госпитализации только при наличии альтернативных способов лечения, которые не уступают по эффективности традиционным методам или превосходят их (а в идеале еще и являются менее затратными). Именно в таких случаях открываются широкие возможности для снижения спроса на стационарное обслуживание.
 

Как помочь пациентам принимать более взвешенные решения

Помощь в принятии решений, выраженная в предоставлении пациентам более подробной информации о рисках и преимуществах того или иного метода лечения, может также способствовать снижению спроса на больничное обслуживание. Эта помощь может принимать разные формы: в частности, людям можно раздавать памятки, показывать тематические видеоролики, предлагать литера­ туру по теме или рекомендации по поводу того, какие вопросы задавать врачам для получения необходимой информации. В некоторых странах работают онлайн-порталы, позволяющие пациентам ознакомиться с возможными вариантами лечения и сравнить качество обслуживания в разных больницах. Некоторые страховые компании даже оказывают персональную поддержку в принятии решений, предоставляя пациентам возможность непосредственно поговорить с лечащим врачом или медсестрой.
 
Помощь в принятии решений особенно полезна пациентам, которые собираются пройти плановую операцию. Многочисленные факты указывают на то, что такие пациенты зачастую переоценивают преимущества оперативного вмешательства и не всегда в полной мере представляют себе сопутствующие риски или альтернативные способы лечения. Помощь в принятии решений позволяет им лучше понять варианты дальнейших действий. Получив такую помощь, многие люди отказываются от операции или выбирают менее инвазивный способ лечения.
 
Как показал анализ 55 исследований, посвященных вопросам помощи в принятии решений, при использовании такой помощи количество плановых операций снижается примерно на четверть[3] (см. схему 1). Кроме того, в результате этого анализа выяснилось, что пациенты, которым помогают принять решение, лучше осведомлены о возможных вариантах лечения, активнее участвуют в процессе принятия решений и лучше представляют себе реальные риски и преимущества, связанные с хирургическим вмешательством.
 

Как изменить поведение врачей

Еще один способ снизить излишнее количество госпитализаций — не предоставлять пациентам чрезмерных медицинских услуг, в том числе в виде снижения госпитализаций у пациентов, которым она не показана.
 
В некоторых случаях целесообразно скорректировать методы поощрения врачей в системе здравоохранения, чтобы избегать ситуаций, при которых созданы стимулы к оказанию медицинской помощи, превышающие реальные медицинские показания пациентов.
 
При этом, если стимулировать врачей к изменению привычных методов работы и оказывать им соответствующую поддержку, можно реализовать дополнительные возможности для повышения эффективности работы стационаров.
 

Как снизить количество госпитализаций

Во многих системах здравоохранения — особенно в тех, где используются механизмы «фильтров», — основная часть пациентов направляется в стационар терапевтами. Однако зачастую этот показатель сильно варьирует даже в пределах одной страны или региона (см. схему 2). Многие терапевты не знают, насколько чаще или реже, чем они сами, их коллеги направляют пациентов на стационарное лечение, и лишь немногие задумываются над тем, оправданны ли такие различия.
 
 
По нашим наблюдениям, терапевты направляют большое количество пациентов на госпитализацию в том числе потому, что не обладают достаточным опытом в лечении определенного заболевания, не знают об альтернативных способах лечения или сталкиваются с невозможностью предоставить пациентам социальные виды помощи.
 
О каких бы проблемах со здоровьем ни шла речь, в большинстве случаев отсутствуют убедительные научные данные, которые позволяют судить о том, какую долю пациентов из общего числа обратившихся следует помещать на лечение в стационар. Таким образом, нельзя исходить из того, что количество пациентов, направляемых на госпитализацию, можно резко сократить. Многие пациенты действительно нуждаются в расширенном комплексе медицинских услуг, которые могут предоставить только больницы. Но если бы удалось убедить терапевтов, направляющих наибольшее количество пациентов в стационар, перестать выписывать направления на госпитализацию в тех случаях, когда в ней явно нет медицинской необходимости, это позволило бы резко снизить спрос на стационарную помощь[4].
 
При этом существуют многочисленные свидетельства того, что пациентов со множественными заболеваниями можно эффективно лечить на дому, причем нередко со значительно меньшими затратами. Однако терапевтам необходимо оказывать поддержку, чтобы они могли принимать рациональные решения относительно направления в стационар и обеспечивать пациентам с множественными заболеваниями необходимый медицинский уход. Формы поддержки терапевтов могут быть различными. В частности, целесообразно организовывать курсы обучения, посвященные альтернативным способам лечения, не требующим госпитализации, и методам, позволяющим повысить эффективность использования ресурсов системы здравоохранения. Кроме того, можно совершенствовать навыки терапевтов в тех видах медицинского обслуживания, которые они способны выполнять своими силами, а также ввести практику экспертного контроля, чтобы следить за тем, насколько обоснованно врачи направляют пациентов в стационар. Также могут быть предусмотрены меры финансового стимулирования терапевтов за оказание медицинской помощи амбулаторным больным (например, врачи могут получать доплату, размер которой зависит от сокращения затрат для системы здравоохранения, в случае если пациент не направляется на стационарное лечение).

Использование возможностей интегрированной медицинской помощи для снижения затрат

Многие стратегии, описанные в настоящей статье, наиболее эффективны в том случае, если врачи при выполнении служебных обязанностей тесно взаимодействуют друг с другом. Однако в большинстве современных систем здравоохранения врачи почти никак не мотивированы к совместной работе. В результате медицинское обслуживание пациентов плохо скоординировано, его качество не всегда оптимально, а показатели госпитализации и совокупные расходы оказываются выше, чем необходимо. За счет изменения системы стимулирования можно добиться более эффективного взаимодействия между врачами, что позволит повысить качество медицинского обслуживания пациентов. Зачастую в результате становится проще управлять спросом и предложением в сфере стационарного обслуживания — и, как следствие, использовать соответствующие возможности экономии.
 
Например, в Германии одна страховая компания создала единую сеть медицинского обслуживания, охватывающую первичную медицинскую помощь и стационарные заведения, с целью интеграции процессов оказания медицинской помощи и сокращения затрат. В рамках проекта создана общая информационная система, упрощающая взаимодействие врачей между собой, а также разработана система стимулирования врачей общей практики и специалистов к совместной работе над клиническими протоколами, способствующими снижению спроса на лекарственные средства и стационарное обслуживание. Для медицинских специалистов и учреждений были предусмотрены доплаты, зависящие от того, в какой степени удается сократить расходы. Страховая компания также внедрила систему контроля качества, чтобы обслуживание пациентов в результате принятия этих мер не пострадало. За восемь лет реализации программы затраты на одного пациента сократились в среднем более чем на 10% (схема). В этом случае выгоду от экономии средств получала страховая компания, а не система здравоохранения в целом, однако тот же подход можно использовать и для снижения общих затрат по системе здравоохранения.
 

 
В испанской провинции Валенсия применили еще более необычную стратегию: в некоторых частях региона все процессы медицинского обслуживания и управления были переданы из государственной системы здравоохранения частным организациям. Для возмещения расходов поставщикам медицинских услуг используется модель подушевого финансирования, которая стимулирует эти организации тщательно интегрировать процессы медицинского обслуживания и оказывать людям помощь более эффективно. При этом действуют стандарты, гарантирующие, что качество медицинских услуг в результате этих преобразований не снизится, а только возрастет. В результате затраты на одного человека по сравнению с остальными районами Валенсии сократились приблизительно на 25%, средняя продолжительность госпитализации стала самой низкой во всем регионе (примерно на 40% ниже, чем в большинстве других больниц региона), а частные медицинские учреждения стали проводить примерно на 50% больше операций в каждой операционной, чем другие больницы. При этом пациенты очень довольны качеством обслуживания в частных учреждениях здравоохранения.
Однако поддержка, оказываемая терапевтам, не будет эффективной, если в системе здравоохранения не будут приняты меры к снижению заинтересованности стационаров в госпитализации как можно большего количества пациентов. Во многих больницах большое количество желающих лечь в стационар рассматривается как перспективный источник прибыли и используется как доказательство того, что им нужно больше финансирования. Чтобы изменить этот подход, необходимо преобразовать систему стимулов для стационарных лечебных учреждений. В Стокгольме удалось решить эту задачу путем внедрения системы двойного стимулирования. Чтобы больницы не оказывали медицинские услуги в чрезмерном объеме, для них устанавливается целевое количество пациентов, которых им разрешается обслужить, а расходы на оказание помощи пациентам сверх этой нормы возмещаются лишь на 30%. В то же время система штрафов за несоблюдение качества лечения предотвращает недостаточность оказания услуг.  В первый год после внедрения системы двойного стимулирования  в Стокгольме прекратилось постоянное увеличение количества пациентов, помещаемых на лечение в стационар. При этом спрос на плановое стационарное обслуживание снизился, а темпы роста спроса на внеплановое обслуживание опустились значительно ниже среднего уровня.
 

Как снизить продолжительность госпитализации

Для повышения эффективности работы больниц за последние несколько десятилетий во многих странах были внедрены системы возмещения расходов на стационарное обслуживание, в основе которых лежит принцип использования клинико-статистических групп. В результате средняя продолжительность госпитализации значительно уменьшилась. Однако и теперь по этому показателю существенно отличаются друг от друга не только разные страны, но даже больницы в пределах одной страны и отделения в пределах одной больницы. Это означает, что возможности для дальнейшего сокращения средней продолжительности госпитализации еще не исчерпаны.
 
Разумеется, пациентов следует выписывать только в том случае, если это целесообразно по медицинским показаниям, однако в некоторых системах здравоохранения сложилась практика задерживать выписку без реальной необходимости (например, если многие послеоперационные услуги предоставляются лишь в стационаре). Если задержка выписки необоснованна, пациент подвергается риску: чем меньше времени он проведет в больнице, тем ниже вероятность того, что он заразится какой-либо больничной инфекцией, устойчивой к лечению лекарственными средствами, и тем меньше он сталкивается с другими опасными факторами, связанными с пребыванием в стационарном лечебном учреждении. Таким образом, сокращение средней продолжительности госпитализации способствует повышению безопасности пациентов и создает возможности для уменьшения объема стационарных ресурсов.
 
Существует пять наиболее перспективных способов сократить среднюю продолжительность госпитализации.
 
Клинические протоколы. В одной немецкой больнице руководство заметило, что одни пациенты находятся на лечении в стационаре значительно дольше других, и это не связано с медицинскими показаниями. Тем не менее были выявлены некоторые закономерности: пациенты, находившиеся на лечении под надзором определенных врачей и в определенных палатах, в среднем оставались в стационаре заметно дольше других. Руководство учреждения было также обеспокоено тем, что качество медицинского обслуживания не всегда соответствовало установленным нормам, поэтому решено было внедрить ряд стандартизированных современных клинических протоколов по лечению заболеваний, с которыми в этой больнице сталкивались чаще всего. За полгода качество медицинского обслуживания во всех отделениях больницы повысилось, а средняя продолжительность госпитализации существенно сократилась — по некоторым заболеваниям этот показатель снизился более чем на 50% (см. схему 3). По мере появления новых медицинских данных в этой больнице продолжают совершенствовать клинические протоколы, стремясь поддерживать качество медицинского обслуживания на высоком уровне.
 
 
Заключение договоров с небольшими медицинскими учреждениями для оказания услуг последующего врачебного наблюдения. На сегодняшний день в Швеции, вероятно, самая низкая средняя продолжительность госпитализации в Европе, однако в стране принимают меры к дальнейшему снижению этого показателя. Например, одна из главных больниц Стокгольма заключила договор подряда с расположенной неподалеку небольшой клиникой: подрядчик осуществляет медицинский уход за пациентами, которые находятся в стабильном состоянии и нуждаются в продолжительном пребывании в стационаре. Врачи больницы продолжают контролировать ход лечения пациентов, что позволяет обеспечить надлежащее качество медицинской помощи, но все остальные виды ухода берут на себя сотрудники клиники. Постоянные затраты небольшой клиники значительно ниже, чем у крупной больницы, поэтому она может обеспечивать необходимый уход при меньших расходах. А атмосфера в клинике, лишенной многих условностей крупного учреждения, большинству пациентов нравится больше.
 
Амбулаторное медицинское обслуживание. В Швеции также применяются инновационные методы, позволяющие ускорить выписку пациентов из стационара. Многие люди остаются в больницах просто потому, что ни их родственники, ни они сами не умеют проводить реабилитационные процедуры, необходимые им после выписки (например, делать внутривенные уколы или применять сложные методы обезболивания). Однако этих пациентов можно было бы выписать, если бы для проведения реабилитационных процедур к ним могли регулярно приходить на дом медицинские сестры или специалисты по дополнительному медицинскому обслуживанию. Наш опыт показывает, что стоимость амбулаторного обслуживания из расчета на один день зачастую в пять и более раз ниже, чем стоимость ухода за пациентом в больнице.
 
Клиники неотложной помощи. Некоторые виды медицинских услуг пациентам вполне можно оказывать по месту жительства. В Израиле частная компания Terem открыла сеть клиник неотложной помощи в шаговой доступности. В этих клиниках пациентам предоставляют комплекс услуг по диагностике и лечению, которые обычно оказывают только в отделениях неотложной помощи при стационарах. Однако в них не предусматривается помещение пациентов на стационарное лечение. Пациентов осматривают вскоре после поступления. Немногочисленных пациентов с особо тяжелыми заболеваниями или травмами направляют на госпитализацию в местные больницы, однако большинству больных оказывается оперативная помощь на месте, и вскоре они отправляются домой (зачастую в течение одного часа).
 
Специалисты клиник используют портативные компьютеры для занесения информации о пациенте в медицинскую карту и разработки программ лечения с учетом данных обследования. Кроме того, эти устройства помогают обеспечивать надлежащее качество обслуживания. Чтобы люди, обратившиеся за неотложной помощью, могли в дальнейшем получить необходимый уход, клиники направляют по электронной почте соответствующие уведомления в поликлиники, в которых наблюдаются эти пациенты. При этом затраты клиник неотложной помощи значительно ниже, чем у близлежащих больниц.
 
Центры однодневного послеоперационного наблюдения. Столкнувшись с ростом спроса на хирургические операции и увеличением количества людей, проходящих лечение в стационарах, в одной государственной больнице Португалии открыли отделение однодневного послеоперационного наблюдения за пациентами после различных хирургических вмешательств, в том числе с применением общего наркоза. В этом отделении применяется сложное оборудование для наблюдения за состоянием больных и работают медицинские сестры, прошедшие специальное обучение, что позволило значительно сократить среднюю продолжительность госпитализации (более чем на 50% по трем видам наиболее распространенных в этой больнице операций). Пациенты отзываются об отделении положительно: им нравится, что не приходится слишком долго ждать операции, а выписаться после ее проведения можно раньше. О высоком качестве медицинского ухода в отделении говорит тот факт, что теперь в этой больнице проводят почти на 40% больше стационарных и амбулаторных процедур, чем раньше, при этом уровень послеоперационной смертности остался на стабильно низком уровне.
 
Рассматривая возможности использования альтернативных решений в сфере медицинского лечения, таких как клиники неотложной помощи и центры однодневного послеоперационного наблюдения, необходимо иметь в виду одно важное обстоятельство. Применение подобных решений не обеспечивает снижения общего спроса на медицинские услуги — оно лишь позволяет перенаправить спрос, сократив расходы за счет использования более экономичных механизмов. Существует даже риск того, что такие решения вызовут повышение общего спроса (например, если пациентам станет проще обращаться за медицинской помощью в местные учреждения или если в больницах решат повысить квоту на госпитализацию пациентов).
 
Таким образом, использование описанных подходов позволит снизить затраты лишь в том случае, если они будут приходить на замену эквивалентным видам стационарного обслуживания.
 
Если же эти решения будут дублировать такие виды обслуживания, это приведет к росту затрат. Подобный подход может быть целесообразным, если наблюдается рост спроса, как в случае с больницами в Португалии. Но если стоит задача сократить или контролировать общие затраты, то наряду с альтернативными подходами к оказанию медицинской помощи необходимо добиваться снижения предложения дорогостоящих больничных услуг.

Сокращение предложения медицинских услуг в стационарах

Мероприятия по сокращению предложения в сфере стационарного обслуживания зачастую вызывают множество споров, что создает чрезвычайно серьезные препятствия для их проведения. Чтобы снизить уровень предложения в системе здравоохранения, необходимо иметь тщательно проработанный план достижения этой цели, а также стратегию, позволяющую преодолеть опасения (возможно, вполне обоснованные) со стороны общественности и медицинских специалистов по поводу предлагаемых преобразований.
 
Руководители учреждений системы здравоохранения должны отчетливо понимать, какие услуги необходимы сейчас и какие понадобятся в будущем, каким образом их лучше всего предоставлять, а также насколько далеко придется перемещаться пациентам, чтобы получить медицинскую помощь. В перспективе это понимание должно помочь в определении необходимого количества коек в стационарах. К сожалению, на сегодняшний день не существует единого стандарта, определяющего оптимальное количество коек  в учреждениях системы здравоохранения на одну тысячу человек, и в разных странах этот показатель существенно различается (см. схему 4). В каждой стране масштабы сокращения этого показателя, вероятно, будут разными — в зависимости от структуры системы здравоохранения и текущего уровня обеспеченности койками. 
 
 

Закрытие или перепрофилирование медицинских учреждений

После того как оптимальное количество коек в учреждениях системы здравоохранения определено, необходимо решить, каким образом сократить текущий показатель до целевого значения. Самый простой способ уменьшить количество коек и сократить соответствующие затраты — это закрыть несколько больниц там, где оставшихся достаточно для оказания медицинской помощи пациентам, проживающим в этом районе, однако это решение для большинства систем здравоохранения, несомненно, представляет наибольшую трудность, поскольку оно непосредственно влияет на уровень доступности медицинской помощи и затрагивает другие вопросы, имеющие большое значение для местных жителей. В некоторых странах одно только появление слухов о закрытии больницы может спровоцировать протесты со стороны населения.
 
Если закрыть больницу невозможно, могут быть рассмотрены другие доступные варианты. Например, одной больнице в Великобритании удалось сократить накладные расходы, закрывая несколько палат на выходные дни. При этом порядок госпитализации был изменен таким образом, чтобы принимать большинство пациентов в начале недели, а выписывать к пятнице (каждый пациент, которого к пятнице выписывать было еще рано, переводился в обычную палату). Такая стратегия позволила руководству больницы избежать необходимости привлекать персонал к обслуживанию этих палат на выходных, тем более что зачастую сотрудникам, работающим в эти дни, приходилось платить как за сверхурочную работу. Если эту стратегию воспроизвести в значительном количестве больниц, это позволит существенно сократить затраты на финансирование стационарных лечебных учреждений системы здравоохранения.
 
Помимо этого, палаты можно переоборудовать таким образом, чтобы в меньшей степени использовать их для неотложной помощи и в большей степени — для ухода за пожилыми пациентами, помощи в рамках дневного стационара, а также для реабилитации или оказания других услуг. Более того, многие альтернативные решения в сфере медицинского обслуживания, в том числе центры однодневного послеоперационного наблюдения, могут быть реализованы с использованием возможностей существующей больничной инфраструктуры. Необходимо только организовать все таким образом, чтобы на них не приходилась значительная доля постоянных расходов больницы. 
 
В ряде случаев больницы могут быть перепрофилированы целиком. В одном регионе Германии было несколько сельских больниц, которые требовали больших затрат и не были загружены в полной мере. Их перепрофилировали в поликлиники с небольшим количеством коек для пациентов, которым необходима неотложная помощь. Одну больницу в Великобритании перепрофилировали  в центр по уходу за пожилыми людьми, требующий меньших затрат, чем прежний стационар. Перепрофилировать медицинские учреждения подобным образом можно даже в тех системах здравоохранения, где работают частные поставщики медицинских услуг. Так, в Японии стимулируют небольшие частные больницы к перепрофилированию в учреждения по долгосрочному уходу за пациентами, используя налоговые льготы и изменения в законодательстве.
 
Перепрофилирование медицинских учреждений позволяет добиться значительного сокращения затрат и не влечет за собой последствий, возникающих при закрытии больниц. Поэтому местные жители, вероятно, отнесутся к таким мерам более благосклонно. Однако в некоторых системах здравоохранения перепрофилирование может не обеспечить необходимой экономии.
 

Работа с противниками сокращения предложения медицинских услуг

Даже когда приводятся убедительные аргументы в пользу сокращения предложения в сфере стационарного обслуживания, местные заинтересованные лица часто оказывают ожесточенное сопротивление. Например, накануне всеобщих выборов в Великобритании весной 2010 г. 367 кандидатам в депутаты парламента был задан вопрос о том, какие политические меры они считают первоочередными. Более трети из них в качестве таких мер назвали прекращение закрытия местных больниц[5]. На вопрос о том, поддержат ли они закрытие отделения неотложной помощи в своем избирательном округе, если окажется, что оно работает с нарушением требований к медицинским учреждениям, лишь 44% опрошенных ответили положительно.
 
Меры по снижению предложения в сфере стационарного обслуживания вызывают сопротивление по многим причинам. Доступ к медицинской помощи — это проблема, которая очень волнует людей. Исследования показывают, что если у пациентов нет таких серьезных заболеваний, как, например, злокачественная опухоль, большинство из них предпочитают получать медицинскую помощь по месту жительства. Зачастую местные больницы имеют большое значение для жителей близлежащих районов и по причинам эмоционального характера: бывает, что люди опасаются сокращения штата и не верят, что обещанные им новые виды обслуживания когда-либо действительно придут на смену прежним.
 
Таким образом, любые проекты по снижению предложения в сфере больничного обслуживания следует тщательно прорабатывать. При этом важнейшими факторами являются всеобъемлющая независимая оценка потребностей и составление подробного перечня рекомендаций в отношении преобразований. В обоих случаях следует использовать максимально достоверные данные и учитывать мнения местных жителей. Руководящую роль в таких преобразованиях должны играть врачи. В противном случае их будет очень трудно убедить в необходимости исполнить эти рекомендации. В проекте преобразований должно быть подробно объяснено, как и где в рамках новой модели предполагается оказывать медицинскую помощь, какие новые услуги будут предложены, как долго придется добираться до медицинских учреждений и какие предусмотрены резервы на случай возникновения проблем.
 
Повышение качества медицинского обслуживания — это тот аргумент, который с наибольшей вероятностью позволит убедить пациентов и особенно врачей в необходимости преобразований, а без поддержки со стороны последних преодолеть сопротивление местных жителей почти невозможно. Существуют убедительные факты, свидетельствующие о том, что для лечения сложных заболеваний врачам необходима надлежащая практика: в больницы должно поступать достаточное количество пациентов, чтобы специалисты могли нарабатывать опыт и поддерживать навыки на должном уровне. Это веский аргумент в пользу централизации сложных видов медицинской помощи в меньшем количестве больниц, поскольку такое решение позволит повысить качество обслуживания.
 
Тем не менее, приводя доводы о необходимости повышать качество медицинской помощи, следует действовать грамотно. Лишь немногие страны обладают данными, позволяющими с достаточной степенью достоверности измерять показатели эффективности стационарных лечебных учреждений. Кроме того, в некоторых районах жители могут заявить, что низкое качество медицинского обслуживания в местной больнице свидетельствует о том, что медицинское учреждение необходимо лучше финансировать, а не о том, что его нужно закрыть.
 
Несмотря на все препятствия, добиться успеха в этой сфере все же возможно. Так, после объединения Германии в больницах Берлина образовался значительный избыток ресурсов, и стационарные лечебные учреждения столкнулись с чрезвычайно высокими затратами. После продолжительных споров и обсуждений городским властям удалось убедить избирателей в необходимости сократить ресурсы стационарного обслуживания. В течение следующих десяти лет администрация Берлина сумела осуществить необходимые сокращения; при этом эффективность работы оставшихся больниц повысилась настолько, что они смогли снизить цены на свои услуги. Отдельные факты свидетельствуют о том, что качество медицинской помощи также повысилось[6].
 
***
Во многих, если не во всех, современных системах здравоохранения существует потребность в снижении затрат на больничное обслуживание. Однако сокращение расходов по всем направлениям может поставить под угрозу здоровье пациентов. Чтобы добиться экономии, учреждениям системы здравоохранения целесообразнее определить возможности снижения спроса и предложения в сфере стационарного обслуживания. Возможно, у руководителей этих учреждений не возникнет потребности или желания использовать все решения, описанные в этой статье, однако им следует понимать, что значительно сократить затраты можно только в том случае, если снизить предложение стационарных услуг. А достичь этой цели удастся только при условии, что власти сумеют обеспечить поддержку преобразований со стороны местных жителей и персонала медицинских учреждений.  
[1] M. Clare Robertson et al. Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls. 1: Randomised controlled trial // BMJ, 2001.
[2] Scott Klarenbach and Braden Manns. Economic analysis of dialysis therapies // Seminars in Nephrology, 2009.
[3] A. M. O’Connor et al. Decision aids for people facing health screening or treatment decisions // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009. Issue 3, Article Number CD001431.
[4] Бывший руководитель Национальной службы здравоохранения Великобритании сэр Дэвид Николсон однажды заявил о том, что, если бы каждый терапевт еженедельно назначал на один анализ крови меньше и из всех пациентов, которых он за неделю направляет на лечение в стационар, одному прописывал амбулаторное лечение, это позволило бы сократить затраты на систему здравоохранения на 0,5 млрд фунтов стерлингов в год.
[5] Sally Gainsbury. Election 2010: Halting hospital closures top priority for would-be MPs // Health Service Journal, 2010, May 5.
[6] До 2006 г. в Германии не были внедрены формальные механизмы оценки качества медицинской помощи в больницах.

 

Оскар Болт-Крисмас (Oscar Boldt-Christmas) — партнер McKinsey, Стокгольм
Джонатан Димсон (Jonathan Dimson) — партнер McKinsey, Лондон
Кристиан Клосс (Christian Kloss) — старший эксперт McKinsey, Мюнхен